contoh perjanjian kerjasama sekolah dan puskesmas

PERJANJIAN KERJASAMA

YAYASAN BABUSSALAM TORIQ ASSYTIBIYAH

KECAMATAN TUAH NEGERI

DENGAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) AIR BELITI

KABUPATEN MUSI RAWAS

Nomor            : .../..../..../2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama               :

Jabatan            :

Unit Kerja       :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Yayasan Babussalam dan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2.      Nama               :

Jabatan            :

Unit Kerja       : PUSKESMAS Air Beliti

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Air Beliti dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1.            Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

2.            Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN

Pasal 2

1.       Umum

       Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  :

-          Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan.

-          Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.

2.       Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :

-          Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.

-          Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.

-          Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan khusus apabila diperlukan.

-          Rujukan apabila diperlukan.

3.      Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

-          Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.

-          Menyiapkan paling sedikit 1 (satu) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.

TEMPAT PELAYANAN

Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN

Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 5

1.       Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2.       Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 6

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN

Pasal 7

Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 5, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP

Pasal 8

1.       Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.

2.       Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                                  

 Dibuat dan ditandatang

 Dharma Sakti,   Februari 2017

                  Pihak Kedua                                                                      Pihak Pertama

    Ka. UPT Puskesmas Air Beliti                                                        Kepala Madrasah

 ..............................................                                                 ....................................................